Ошибки типовые
Типовые (типичные, воспроизводящиеся) ошибки…
Аварии и катастрофыПредвестники, а также сами аварии и катастрофы
X
Эффект накопления ошибок в системах
«Джеймс Ризон в книге «Человеческие ошибки» (James Reason. Human Error, 1990) писал, что ошибки имеют свойство накапливаться. […] … ошибки организации приводят к ошибкам в контроле, которые ведут к ещё большему количеству ошибок. Каждая ошибка делает в системе дыру наподобие дырки в швейцарском сыре (кучу дырок), так что человеческие ошибки приводят в конце концов к несчастному случаю. Ризон приводит в пример катастрофы на атомных электростанциях».
Сьюзан Уэйшенк, 100 главных принципов дизайна, СПб, «Питер», 2012 г., с. 233.
Джеймс Ризон был далеко не первым, кто написал о накоплении ошибок, но его модель стала относительно популярной, возможно, из-за наглядности образа – дырок в швейцарском сыре…
