Инструкция по работе с Контекстной панелью
Россия (СССР)

Современная методика сбора анамнеза

«Опрос (сбор анамнеза) начинается с вопросов, необходимых для заполнения так называемой паспортной части, которая выносится на первый лист истории болезни. Выясняются фамилия, имя, отчество, возраст, специальность (занятие), должность, наличие инвалидности, место работы, адрес. Далее приступают к выявлению жалоб больного.

Жалобы - это те ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания. Жалобы собираются на настоящее время. Появление некоторых ощущений тесно связано с определённым временем суток, что может быть обусловлено повышением физической (психической) нагрузки в процессе работы в течение дня, с приёмом пищи, суточным биологическим ритмом организма. В подобных случаях эти ощущения появляются (или усиливаются) или перед едой («голодные» боли в области верхней части живота), или наблюдаются к вечеру (чувство тяжести, отёки на нижних конечностях) или ночью («ночные поты», «ночные боли»). В момент сбора анамнеза эти ощущения могут больного и не беспокоить, но они должны быть внесены в раздел «жалобы больного».

Каждая жалоба больного должна быть врачом детализирована. Под детализацией жалобы понимается уточнение локализации, интенсивности, распространённости и характера ощущений и установление их связи с изменением (чаще всего повышением) функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.

При любых заболеваниях, как правило, наблюдается ряд субъективных признаков, о которых больной не упоминает в своих жалобах. В связи с этим необходимо путём детального расспроса больного дополнительно выявить те ощущения, которые указывают на болезненные отклонения функции всего организма и отдельных систем. Следует учесть, что при патологии внутренних органов всегда нарушение функции одной из систем организма влечёт за собой расстройство функций других органов и организма в целом. Поэтому при выявлении жалоб больного следует придерживаться определённого плана. Уточняется наличие (или отсутствие) общих изменений (общая слабость, озноб, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах), а далее следует провести опрос по возможным нарушениям в остальных системах (сердечно-сосудистой; дыхательной, пищеварительной, мочеполовой).

Таким образом, при опросе больного следует учитывать следующее:

1) жалобы собираются на настоящее время;
2) все жалобы больного должны быть детализированы;
3) помимо самостоятельно предъявляемых жалоб больного, необходимо активное выявление их по определённому плану.

В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указания больного на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что «сон и аппетит хорошие» или «болей в области сердца нет» и пр.

Следующим основным разделом сбора анамнеза является выяснение истории настоящего заболевания (anamnesis morbi). Это сведения о начале, развитии и течении заболевания от момента его возникновения до дня собирания жалоб больного. В этом разделе прежде всего указывают время возникновения заболевания, затем выясняют жалобы, проводя их детализацию особенно на первый день (начало) заболевания.

Все мероприятия, которые были проведены с начала заболевания, как организационные (посещение поликлиники, вызов врача на дом, госпитализация, выдача больничного листа), так и лечебные (приём больным медикаментов, процедур по назначению врача или самостоятельно с указанием, по возможности, их названия и дозировок) должны быть записаны в историю настоящего заболевания.

Особенностью любых заболеваний является их изменение во времени. Часть субъективных симптомов, которые беспокоили больного с начала заболевания, могут через какой-то срок исчезнуть, появляются новые признаки. Некоторые ощущения могут усиливаться (уменьшаться) или приобретать иной характер. Обычно срок, в течение которого произошло изменение симптоматики, отмечается довольно чётко самим больным (часы, дни, недели). При этом состояние его или улучшается, или ухудшается. Следовательно, через какое-то время жалобы больного будут иные, чем в начале заболевания.

Таким образом, в истории настоящего заболевания обобщены жалобы больного в разное время, а также те лечебные или организационные мероприятия, которые проводились в связи с болезненным состоянием.

Последним разделом опроса больного является анамнез жизни (anamnesis vitae). Анамнез жизни собирается по следующему плану: биографические сведения о больном, перенесённые в течение жизни заболевания, вредные привычки, наследственность. В каждом из перечисленных разделов врача в первую очередь интересуют вопросы, которые могут иметь значение для развития болезненного процесса. В связи с этим анамнез жизни в основном собирается на основании активно выявляемых (путем соответствующих вопросов) сведений.

Таким образом, опрос больного подразделяется на четыре части: паспортная часть, жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни (anamnesis vitae).

Для получения полноценной информации от больного по каждому из этих разделов требуется, с одной стороны, соблюдение определенных правил, а с другой - достаточный объём знаний по этиологии, патогенезу и особенностям симптомологии отдельных заболеваний».

Шишкин А.Н., Диагностика и семиотика внутренних болезней, СПб., «Издательство Санкт-Петербургского университета», 2008 г., с. 6-8.